様式第２号（第７条関係）

委任状

年　　月　　日
粕屋北部消防組合長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　【委任者】
　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）

氏名（会社名）

　　　　　　　　　印鑑証明印
電話　　　　（　　　　）　　　

　私は、下記の者を代理人と定め、以下の権限を委任いたします。

記

１　物件名　

２　委任事項
インターネット公有財産売払入札における代金納付、権利移転その他一切の権限

【受任者】
住所（所在地）		
氏名（会社名）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印鑑証明印	
電話番号		
ユーザーＩＤ		
メールアドレス		

※１　委任状に使用する印鑑は、個人の場合は実印、法人の場合は代表者印です。
※２　委任者が法人の場合は、氏名（会社名）欄に法人名、代表者名を必ず併記してください。
※３　委任者及び受任者双方の印鑑証明書を併せて提出してください。