様式第５号（第15条関係）

物件送付依頼書

　　　　　年　　月　　日　
粕屋北部消防組合長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）

氏名（会社名）

　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　　）　　　

　下記の物件について売払代金納付後、粕屋北部消防組合に送付を依頼いたします。下記の物件が破損、紛失等の被害を受けても、粕屋北部消防組合が一切の責任を負わないこと、並びに本書記載の各事項について同意いたします。

記
１　物件名

２　引受方法
　　引取日　　　　　　年　　月　　日　　午前　・　午後
　　引取人　　本人・指定発送業者　　（いずれかに○をしてください。）

３　指定発送業者
　　発送業者名

　　発送先住所

　　発送先氏名

発送先電話

４　同意する条件
（１）物件の引き渡しは、粕屋北部消防組合の保管場所とします。
（２）発送までの一時保管、出荷作業、郵送中の事故等によって、物件が破損紛失等の被害を受けても、粕屋北部消防組合は一切の責任を負いません。
（３）郵送途中の保険等を付帯できる場合、買受人にて発送指定業者に指示すること。